Sağlık Hizmetlerinde Ölçme ve Değerlemenin Etkileri: Sağlık Hizmetlerinin Tüketim Faydaları

1. Ölçme ve Değerleme Etkileri: Sağlık Hizmetlerinin Tüketim Faydaları (3)

1.1 Sağlık Hizmetlerinde Ekonomik Değerlendirme ve Karar Verme

Sağlık hizmeti programlarının ekonomik değerlendirmelerinin amacı, kararlara yardımcı olmak ve politika oluşturmayı etkilemektir. Sağlık hizmetleri programlarının ekonomik değerlendirmelerinin potansiyel olarak kullanılabileceği farklı karar ve politika alanları bulunmaktadır. Ekonomik değerlendirmeler; tedavi rehberlerinin geliştirilmesi, sağlık kuruluşları içindeki kararlar, yeni tıbbi teknolojilerin tanıtılması, geri ödeme kararları ve fiyatlandırma kararları gibi farklı alanları etkileyebilmektedir. Dolayısıyla, ekonomik değerlendirmeler ile politika oluşturma arasındaki ilişki hakkında bazı sonuçlara varılabilmektedir. Tüm sağlık bakım sistemlerinde, işverenler veya devlet (örneğin, ürün tüketicileri ve vergi mükellefleri) gibi nihai sağlık hizmeti ödemesi yapanların hem maliyetleri hem de sağlık etkilerini göz önünde bulundurmaları için bir teşvik vardır. Bu nedenle, ekonomik değerlendirmelerin sağlık kuruluşları içindeki kararlar için yararlı bir araç olabileceği, ancak kuruluşların ekonomik değerlendirmeleri kullanmaya yönelik teşviklerinin çok önemli olduğu sonucuna varılabilmektedir. 

Optimal sağlık hizmeti sunumu hakkındaki kararlar karmaşıktır ve karar vericilerin ihtiyaç duyduğu birçok bilgi bulunmaktadır. Sağlık ekonomistleri, karar vericilerin gereksinimlerini karşılamak için ekonomik değerlendirmelerin özel olarak analiz edilmesi ve raporlanması gerektiğini ve bunun sırayla bir dizi modelleme tekniğinin kullanılmasının da gerekliliğini belirtmektedirler. Ekonomik değerlendirmede, modelleme çok farklı biçimlerde olabilir. Alternatif müdahalelerin maliyetlerini ve faydalarını sentezlemek için analitik tekniklere başvurulabilir. Bu durumda, modelleme gelecekteki araştırmalardan bilgi elde etmek veya değerlendirme sonuçlarını sağlık politikası için daha faydalı hale getirmek amacıyla kullanılabilmektedir. Bu durum alternatif olarak bir ekonomik değerlendirmenin yönleri hakkında bilgi türetme girişimlerini de ifade eder. Ekonomik değerlendirme örneğin, klinik etkililiği ve yaşam kalitesi ile ilgili kanıtların senteziyle ilgili olabilir veya bir zaman dizisinin kapsadığı dönemin veya verilerin dışındaki değerlerin geçmiş değerlerden hareketle tahmin edilmesini içerebilir.

Ekonomik değerlendirmede modelleme araştırmaları, genel olarak, ekonomik değerlendirme alanındaki hastalık süreçlerini temsil etmek için kullanılan ana model türlerine -Karar Ağacı Analizleri, Markov modelleri ve Monte Carlo simülasyonu da dâhil olmak üzere- tasarım, inşa, parametreleştirme ve değerlendirmeye odaklanır. Bunlar bireysel karar vericilere yönelik bireysel ekonomik değerlendirmelerin yararlılığını arttırmaya, araştırma tasarımını iyileştirmeye ve araştırma gündemini bilgilendirmeye yardımcı olabilecek bir dizi modelleme uygulamasıdır. 

1.2 Sağlık Programlarının Çıktılarına Para Değerleri Atama

Genel olarak “maliyet-fayda” ve “maliyet-etkililik” çalışmaları bağlamında tarihsel olarak sağlık sonuçlarının parasal değerlemesine yönelik dört genel yaklaşım benimsenmektedir. Bunlar; beşeri sermaye, açıklanmış tercihler, koşullu değerlendirme ve ödeme isteğini (WTP) belirten tercihlerdir. 

1.2.1 Beşeri Sermaye

Beşeri sermaye teorisi, ekonomik değer üretmek için gereken beceri ve bilgiyi sağlayan bir örgütün tümünün insan kaynağını kapsadığını belirtmek için kullanılmaktadır. Beşeri sermaye; bireysel çalışanların eğitimi, tecrübesi, eğitimi, irtibatı, ilişkileri ve iç görüleri anlamına gelir. Bu, insana yatırım yapmaktan kaynaklanır ve bu da emek birimi başına verimi arttırır. Örgütlerde insan sermayesinin stratejik, ekonomik varlık değeri yaygın olarak kabul edilmekle birlikte, uygun insan sermayesi gelişiminin nüfusların sağlık durumuna katkısı yaygın olarak bildirilmemektedir. Sağlıkla ilgili beşeri sermaye, sağlığı üreten bireysel ve ortak beceri ile yetenekleri ifade eder. 

1.2.2 Açıklanmış Tercihler

Açıklanan tercih teorisi, iktisat içerisinde davranışın rasyonelleştirilebilirliğini (belirli türlerde) fayda fonksiyonlarıyla inceleyen bir alandır. Dünya seçimlerle doludur. İnsan sabah kapının dışına çıkmadan önce, kahvaltı için ne yiyeceğini ve hangi giysileri giyeceğini, sabah işe gidip gelmek için hangi yolu tercih edeceğine karar vermektedir. Öğlen vakti gelmeden düzinelerce küçük seçenek ortaya çıkmakta ve sonra -daha az sıklıkla- araba satın almak, yeni bir eve taşınmak ya da emeklilik tasarrufu sağlamak gibi daha önemli kararlar verilebilmektedir. Neoklasik iktisatçılar, bu tüketim seçimlerinin faydayı en üst seviyeye çıkarmak için yapıldığını varsaymaktadırlar. Bu hipotez göz önüne alındığında, her seçimin karar vericiyle ilgili bir şeyler söylediği görülebilmektedir. Başka bir deyişle, seçimler tercihleri ortaya koyar ve dolayısıyla temel bir yardımcı fonksiyon hakkında bilgi sağlar. Bir karar vericinin seçimleri zaman içinde, gözlemledikçe, daha fazla bilgiyi bir araya getirilebilmektedir. 

1.2.3 Koşullu Değerleme

Koşullu değerleme iki geniş şekilde ifade edilebilir: “Ödeme yapmama” yaklaşımı, katılımcının olumsuz bir sonuçtan kaçınmak veya olumlu bir sonuç elde etmek için ne ödeyeceğini ayırt etmeye çalışır. “Kabul etme” yaklaşımında ise katılımcının ihtiyaç duyacağı bir ödemenin ne kadar büyük olacağı belirlenmeye çalışılır. Temel iktisat teorisi bu iki yaklaşımın yaklaşık olarak aynı cevabı vermesi gerektiğini ileri sürer. Ancak koşullu değerleme anketlerine verilen cevaplar taraftarların, şarta bağlı şüphecilerin, değer yöntemlerinin, büyük ve kalıcı eşitsizliklerin sıkça ortaya çıktığını göstermektedir. 

1.2.4 Ödeme İstekliliği (WTP) 

WTP yaklaşımı, bireylerin sağlık ve refah arasında yaptıkları ya da yapmayı düşündükleri tercihler üzerine kurulmuştur. Böylesi bir seçim günlük yaşamda kolaylıkla fark edilir ve sayıya dökülebilir. Eğer maddi getirisi yüksekse ve daha fazla olan bir riski telafi edebilecekse riskli olan seçilebilir. WTP sağlığa değer verme çalışmaları insanların karşı karşıya oldukları bu tip seçimleri (Revealed Preference – Belirtil Tercihler – RP) ortaya çıkararak ya da gerçekçi ama hipotetik seçimler oluşturarak ve olası sonuçlarını belirterek seçimlerin açıkça yapılması için çalışır (Stated Preference – Tahmini Tercih – SP). WTP -özellikle de Amerika’da olmak üzere- hükümetlerin kısıtlamalarında maliyet hesapları için tüm dünyada uygulanmaktadır. Sadece sağlığın değil sosyal refahtaki değişikliklerin açıklanmasında bir politika oluşturduğu için oldukça önemlidir. WTP bazı sağlık son kullanıcıları için akla uygun ve inanılır sosyal refah temelli değer ölçümleri sağlamaktadır. 

1.3 Ödeme İstekliliği (WTP) ile Ne Demek İstenmektedir?

Ödeme isteği (WTP), parasal açıdan faydaları ölçmek için olası bir yöntemdir. WTP, bir bireyin bir iyiyi tüketerek kazandığı maksimum faydayı ifade eder. Sağlık ürünlerinin çoğu düzenlenmiş pazarlarda tahsis edildiğinden, WTP bireylerin fiili davranışlarından nadiren gözlenebilir. Açıklanan tercihler yöntemine bir alternatif de belirtilen tercihlerdir. Çevresel faydaların tahmininde yaygın olarak kullanılan koşullu değerleme (CV) yöntemi, anket kullanarak piyasa dışı bir malın değerini ölçer. Varsayımsal piyasa senaryolarında bireylere, fiyatlandırılmamış bir malın onlar için ne kadar değerli olduğunu sorulur. Tipik olarak anket, ankete katılanların lehine cevap verenlere arka plan bilgilerinin verilmesi ile başlar. Sonrasında ise malları finanse etmek için paranın tahsil edilme şekli anlatılır. Bu bilgiler verildikten sonra katılımcılara WTP sorusu sorulur.

WTP bir ürün-hizmet için “tercihin gücünü” veya bunun değerini ölçer. Geleneksel pazarların bulunmadığı sağlık hizmetlerinde, sınırlı kaynakların en iyi nasıl tahsis edileceği konusunda karar alınması gerekmektedir. Bu, müdahalelerin kaynak maliyetlerini ve faydalarını (yani sağlık / refah) da değerlendirmeyi gerektirmektedir. İkincisi, varsayımsal WTP soruları (koşullu değerleme ) kullanılarak yapılan anketler yoluyla bu ortaya çıkarılabilmektedir. Bu tür bilgilerle, topluma yararları bakımından prensip olarak değerlerin maksimize ettiği müdahalelerin farklı kombinasyonları oluşturulabilir. 

Koşullu değerleme (CV) yöntemi metodu, katılımcıları değerlendirilen programla ilgili varsayımsal senaryolar sunmak için anket yöntemlerini kullanmaktadır. Bu yöntem modern refah teorisine uygun olmasına rağmen, parasal açıdan sağlık etkilerinin değerlendirilmesine karşı hala yaygın bir isteksizlik vardır. Ek olarak, CV çalışmaları genellikle çok varsayımsal olduğu ve bu nedenle yanlış WTP değerleri ortaya çıkardığı için eleştirilmektedir. Ayrıca istenen değerler CV çalışmasının tasarımına, çıkarma tekniğinin seçimine ve tahmin yöntemine bağlı olarak farklılık gösterebilmektedir. 

WTP’yi bir fayda ölçüsü olarak bir malın maliyetinden ayırmak önemlidir. Birçok insan bir malın piyasa fiyatı üzerinden daha fazla para ödemeye razı olur. Herhangi bir birey bakımından, maksimum fayda sağlamak amacıyla WTP ile temsil edilen fayda ve mal için ödenen fiyat arasındaki fark, refah içinde sağlanan iyilikten elde edilen kazancı temsil eder. Bu nedenle maksimum WTP'yi ölçmek önemlidir. (3)

1.3.1 Neden WTP Ölçülmelidir?

WTP’nin diğer ölçüm/değerleme yöntemlerine göre daha avantajlı olduğuna dair argümanlar üç başlık altında toplanmaktadır. 

1. Öncelikle halktan “uzun süreli bakım” ve “önleyici hizmetler” gibi alternatifleri genel olarak derecelendirmelerini isteyen birçok çalışma, bir karar vericinin alternatifler için yapmayı düşündüğü ve tercihin gücünü belirtmediği herhangi bir spesifik değişiklikle ilgili değildir.

2. Bakım sürecinin sağlığı geliştirmeyen yönleri ve bilgi sağlama gibi diğer tüketim yararları QALY’ler tarafından (yeterince) yakalanamayan sağlık özellikleri vardır. 

3. QALY'lerin ötesine geçmek ve WTP gibi daha bütünsel bir ölçü kullanmak QALY'lerin tasarımında kullanılan ayrılabilirlik varsayımını önleyebilir. Böylece sağlıkla ilgili yaşam kalitesi, ikisinin birleştirilmesinden önceki sağlıklı olmayan yaşam yıllarından bağımsız olarak değerlenir;

Bu olumlu yönlere rağmen, WTP'nin bazı (algılanan) problemleri vardır. Bunlar anket sorularının varsayımsal niteliği, farklı WTP değerleri veren farklı ödeme araçları, karar vermede değerlerin nasıl kullanıldığıdır. Politika ve “ihtiyaç” temelinde kaynak tahsisi ile tutarsız olabilen WTP’nin ödeme kabiliyeti ile ilişkisi dikkate alınmalıdır. 

Bunlardan ilk ikisi bu noktada ele alınmaya değer problemlerdir. Sağlık hizmetlerindeki çoğu WTP çalışması varsayımsaldır. Herhangi bir karar verme bağlamında, önemli olan seçeneklerin göreceli değerleri olduğu iddia edilebilse de, bu tür araştırmalarda elde edilen değerlerin “gerçek dünya” davranışını ne ölçüde yansıttığı, yöntemin algılanan güvenilirliğini etkileyen bir konudur. Sağlık dışı alanlardan, özellikle de çevre alanında yapılan çalışmalar, varsayımsal WTP yanıtlarının gerçek davranıştan damıtılmış değerlerle paralel olmadığını ve hatta gösterdiği ölçüde raporlanmadığını göstermektedir.

Her ne kadar, açıklanmış tercih tahminlerini türetmek için ikincil veri setleri (ve dolayısıyla modelleme) kullanılsa da bunların “doğru” değerleri temsil ettiği açık değildir. Zira yapılan başka bir çalışma, gerçek ve varsayımsal davranışları karşılaştırmak için bir alan deneyi yaptıktan sonra herhangi bir fazla tahmin için düzeltmenin mümkün olabileceğini iddia etmektedir.

Bununla ilgili olarak, bu tür çalışmaların bir başka önemli testi de kapsamın tepkisidir. Çoğu araştırma (35 incelemeden 31'inde) kapsamın duyarlı olduğunu göstermektedir. Bu olumlu sonuçlara rağmen, varsayımsal WTP değerleri konusunda şüpheler devam etmektedir. Yine de sağlık hizmetlerinde sonuçlar karışık olabilmektedir. Ancak bu çalışmalar WTP'nin sağlıktaki değişikliklere, birçok QALY değerlemesinin uygulandığı zaman takas tabanlı prosedürden daha fazla olduğunu göstermektedir. 

Ödeme araçları konusunda, “gerçek dünya” davranışını temsil etmesi temelinde farklı araçlar tanıtılmıştır. Başlangıçta açık uçlu sorular yaygın olup bu nedenle katılımcılara bir senaryo sunulmuş ve başka bir rehberlik sağlanmadan bunun için maksimum WTP'leri istenmiştir. Bu tür sorular, geçerliliğini destekleyen kanıtlar olmasına rağmen, büyük ölçüde itibarsızlığa uğramıştır. Ödeme ölçeklerinin ve teklif oyunlarının, alışveriş yapma olgusunu temsil ettiği ve WTP ile ödeme yeteneği arasındaki ilişkiyi gösterme açısından daha geçerli olduğu gösterilmiştir. Bu yöntemler aynı zamanda açık uçlu sorulardan daha yüksek WTP değerleri ortaya koyma eğilimindedir ve bu da insanları en fazla WTP'lerine yaklaştırabileceklerini düşünmeye yöneltir. 

Teknik Nitelikler İçin Sağlık Değerleme Önlemlerinin Karşılaştırılması 

Öznitelikler	Kalite Ayarlı Ömür Yılı (QALY)	Ödeme İsteği (WTP)
Kriter Geçerliliği Yardımcı programı temsil etmek için tercihlerin koşullarına karşı test edilmiştir	Bireyler tarafından ihlal edilen temel varsayımlar, ancak birçoğu toplamda daha iyi performans gösterir.	İyi yapar.
Gerçek seçeneklerin karşılaştırılması	SG skorları tedavi seçeneklerini öngörmektedir	SP çalışmaları için varsayımsal önyargı hakkında endişe; SP'nin gerçek seçimlerle başa baş karşılaştırması yapmak zor
Bağlam Geçerliliği	SG, takas işlemlerinde oldukça başarılıdır ancak sağlık risklerinin azaltılması bağlamında değil; kişi takası (PTO) topluluk düzeyinde seçimleri yansıtır; Tıbbi müdahalelerde tanımlanan sağlık alanları / devletler, politika müdahaleleriyle ilgili sağlık sonuçları ile eşleşmeyebilir.	İyi yapar; Ancak, sağlık değerlendirme çalışmalarının çoğu, topluluk tercihleri yerine bireysel tercihler içindir.
Yakın Geçerlilik	Tercih ağırlığındaki yaklaşım yaklaşıma göre farklılıklar gösterir: SG, fayda sağlayan tutarlı tek yaklaşımdır ve kardinal fayda varsayımına bağlıdır, ancak sağlık durumundaki değişikliklere duyarsızdır.	Açıklanmış tercihteki (RP) ve belirtilen tercihteki (SP) farklılıklar; SP, seçim bağlamını daha iyi eşleştirme potansiyeline sahiptir.
Yapı geçerliliği	Odak noktası, ağırlıkların geçerliliğinden ziyade endekslerin geçerliliğini test etmektir. Ağırlıklar, etki süresine duyarlıdır ve bağımsızlık varsayımını ihlal eder. İnsanların SG takaslarını yapması zor. Süre tahminleri genellikle güvenilmez veya geçicidir. Ancak QALY endeksleri tıbbi tüketimi öngörebilir.	Koşullu değerleme yöntemi (CVM) için kapsam / ölçeğe orantılılık dışında iyi performans gösterir.
İçerik Geçerliliği	Eleştirmenler, sağlık durumu açıklamalarının inşası dışında “ağırlık” anketlerine verilen önem çok az dikkat çekiyor. Adaylar bu konuda kapsamlı çalışmalar olduğunu söylüyorlar.	SP literatürünün ana itme gücü
Kapsam	WTP'den daha kapsamlı, ancak yalnızca sağlık için. Mortalite ve mortaliteyi birleştirir.	QALY'lerden daha az kapsamlı, ancak sağlıktan daha fazlasını kapsar; mortalite ve morbiditeyi birleştirmez.
Başvuru Kolaylığı	Kolay	Kolay
Maliyet	Uygulaması ucuz, ancak ağırlık almak pahalı (sadece bir kerelik bir çaba olsa da).	Uygulaması ucuz, ancak birim değer elde etmek, son nokta başına QALY'lerden daha pahalıdır. Varsayım, her bir sağlık etkisi-süre birleşimi için ve bağlamda ölçütlerin tahmin edilmesi gerektiği, ancak araştırma yaklaşımları değişiyor.
Ağırlıklardaki Adres Belirsizliği (QALYs) / Fiyatlar (WTP)	Burada nispeten az dikkat, sadece duyarlılık analizinde. Sağlık durumlarındaki belirsizlik ele alınmamıştır.	Evet
Kaçınma Davranışını Tanır	Hayır	Hayır
Kalitatif Risk Unsurlarının Dâhil Edilmesi	Bilinmeyen derecede tercihlere gömülü.	Tercihler derecesine bilinmeyen derecelerde gömülü; araştırma konusu olmaya başladım.

Sağlık hizmeti teknolojilerinin ve politikalarının değerlendirilmesi, maliyet ve faydaların değerlendirilmesini gerektirir. Sağlık ekonomistleri faydaları ölçmek, bu yöntemlerin teorik temellerini geliştirmek ve pratik uygulamalarda sağlamlıklarını test etmek için belirtilen tercih yöntemlerinin geliştirilmesine öncülük etmede yardımcı olmuşlardır. Bu gelişmeler, sağlıkla ilgili yaşam kalitesi (HRQoL) ve daha yakın zamanda ayrık seçim deneyleri (DCE) ile ödeme istekliliği (WTP) kapsamına girmektedir. Son yıllarda, hem klasik hem de istatistiksel ekonomik yöntemlerin anlaşılmasında ve kullanılmasında önemli ilerleme kaydedildiği görülmektedir. Buradaki zorluk, maliyetler ve sonuçlar üzerindeki istatistiksel verilerin özelliklerini, varyasyon kaynaklarını ve sağlık hizmetleri politikasının farklı hedeflerini dikkate alarak daha iyi karar vermeyi sağlayacak şekilde bilgi sağlamaktır. 

1.3.2 Tercihli Seçim Deneyleri (DCE)

Hastaların görüşlerini ortaya çıkarmak için bir başka yaklaşım, gösterilmiş olan yaklaşımın rasyonellik ve geçerliliğine dair kanıtlarla, ayrık seçim deneyleridir. Bu hususlar ile toplam memnuniyet veya faydalar arasındaki değişimler sağlık hizmetlerinden kaynaklanmaktadır. Nitelikler arasında maliyetin dâhil edilmesiyle bir parasal değerleme dâhil etmek de mümkündür. Bu yaklaşım, herhangi bir hizmetin özellikleri (nitelikleri) ile tanımlanabileceği fikri ile bir hizmetin bireysel değerlerin bu özelliklerin niteliğine ve seviyelerine bağlı olduğu fikrine dayanır. Bununla birlikte, böyle bir yaklaşımın kullanımında hala problemler vardır.

Bireylere, özellikler ve ilişkili düzeyler açısından açıklanan senaryo seçenekleri sunulur. Her seçim için tercih ettikleri senaryoyu seçmeleri istenir. Cevaplar, özelliklerin önemli olup olmadığı hakkında bilgi sağlayan bir fayda/memnuniyet işlevi içerisinde modellenir. Özelliklerin göreceli önemi; bireylerin özellikler arasında ticaret yapmaya istekli olduğu oran ve alternatif senaryolar için genel fayda/memnuniyet puanlarıdır.

Metastatik olmayan prostat kanseri için konservatif tedavilerin hangi özelliklerinin en önemli olduğunu belirlemeyi amaçlayan bir çalışmada, 129 erkek çalışmaya katılmayı kabul etti ve her birine belirli seviyelerde bir dizi özellik içeren iki tedavi seçeneği sunuldu. 

Çalışma, erkeklerin 5 yıllık bir yaşam beklentisi içerisinde olduklarını fakat yaşam beklentisini değiştirmeye hazır olduklarını göstermiştir. Yüksek ateş veya hafif dereceli ateş için 0.5 ay, libido kaybı olmaması için 1.3 ay, orta veya hafif diyare olmamak için 1.8 ay, sürdürülebilir ereksiyona sahip olmak için 1.8 ay (>70 yaş arası erkekler için 0.9 ay), meme şişmesi olmaması için 1.9 ay ve tüm sayılan olumsuzlukların olmaması için 3 aylık kaybın göze alınması yönünde bir kararlılık tespit edilmiştir:

Ana İşlemde Kullanılan Tedavi Özellikleri ve Seviyeleri Tercihli Seçim Deneyi (DCE) İshal . Yok . Hafif . Orta derecede Ateş basması . Yok . Hafif . Orta derecede Göğüs şişmesi . Yok . Mevcut Libido kaybı . Yok hayır . Azalmış Ereksiyon bakımı . Sorun yok . Ara sıra sorunlar . Tamamen sorunlu Enerji eksikliği veya "pep" . Sorun yok . Eksik Cep ödeme dışında bir kereye mahsus . Aralık £ 0-400 (kullanılan 16 seviye) Yaşam beklentisi . Her iki seçenek de eşit . Bir seçenek 2 ay daha iyi . Bir seçenek 4 ayda daha iyi

Tercihli Seçim Deneyinde Kullanılan Kartların Gösterilmesi (DCE)
Bölüm 1	A Seçeneği	B Seçeneği
Cinsel dürtü veya libido	Azalmış	Azalmış
Ereksiyon olma veya sürdürme yeteneği	Sorun yok	Sorun yok
Fiziksel enerji	Pep eksikliği	Sorun yok
Şahsen tedavi maliyeti	£400	£275
Yaşam beklentisi	Seçenek A 2 ay daha iyi
Bölüm 2
İshal	Mevcut	Yok
Ateş Basması	Mevcut fakat hafif	Mevcut fakat hafif
Göğüs şişmesi veya hassasiyet	Mevcut	Mevcut
Şahsen tedavi maliyeti	Yok	£150
Yaşam beklentisi	Seçenek A 2 ay daha iyi

DCE’lerin problemsiz olduğu varsayılmamalıdır. Bir dizi sorunlu alan tespit edilmiştir:

1) DCE'lerin politikaları bilgilendirmedeki kullanımına karşı koymadan önce, 'kimin hangi politikalarla neyin alakalı olduğu ile ilgili tercihleri' olduğu açıkça anlaşılmalıdır.

2) Üretilen bilgilerin anlamlarıyla bağlantılı olarak psikolojik konularla ilgili endişeler bulunmaktadır.

3) Tüm nitelik ve seviye kombinasyonlarından elde edilebilecek olası senaryolarla karşılaştırıldığında, katılımcılara sunulan nispeten az sayıda senaryo nedeniyle teknik endişeler bulunmaktadır.

4) DCE’lerden elde edilen bulgular diğer durumlara genelleştirilebilir mi? Uzmanlar şu anda bu tekniğe dikkat ve ihtiyatlı yaklaşılması gerektiğini savunmaktadırlar. 

DCE'ler tercihler hakkında aşağıdaki varsayımlarda bulunur:

1) Temsili bir tüketicinin varlığı. Çalışma popülasyonunun toplu tercihleri, tek bir fayda fonksiyonu ile temsil edilebilir. Bununla birlikte, tercihlerdeki gruplara özgü farklılıklar, fayda fonksiyonundaki bir sosyoekonomik kontrol değişkenleri vektörü tarafından dikkate alınır.

2) Fayda fonksiyonu şeklindeki kısıtlamalar. Neredeyse tüm uygulamalar, niteliklerin sürekli marjinal faydalarını içeren doğrusallığı varsaymaktadır. Bu varsayım çok kısıtlayıcı olduğundan, özellikle fiyat, (ve bununla birlikte harcanabilir gelir) deneyde geniş bir aralıkta değiştiğinde, alternatif olarak ikinci dereceden bir fayda fonksiyonu kullanılır. Bununla birlikte bu hala oldukça kısıtlayıcı varsayımlara işaret etmektedir. 

1.3.3 Zaman Takası (TTO) ve Kişi Takası (PTO)

Zaman takası (Time Trade Of - TTO) aşağı sağlık durumundaki daha uzun yaşam ve tam sağlıkta daha kısa yaşam arasındaki bir seçimi temsil eder. Genellikle katılımcılardan kendilerini tanımlanmış sağlık durumlarında T yıl boyunca hayal etmeleri istenir. En basit haliyle, TTO sabit orantılı değiş tokuş yapar; bu, bir kişinin fedakârlığa istekli olduğu kalan ömür oranının, ne kadar zaman kaldığından bağımsız olduğu anlamına gelir. Bununla birlikte çalışmalar, bir bireyin ne kadar az zaman harcadığını, yaşam kalitesini iyileştirmek için fedakârlığa hazır olduklarını göstermektedir.  

Bu farklı yaklaşımlardan sağlık durumu değerleri ile ilgili birçok karşılaştırma yapılmıştır. VAS, TTO değerlerinden çok daha yüksek olmasa da en düşük, SG ise en yüksek değeri verme eğilimindedir. Bu gözlemlenen tutarsızlıkların teorik nedenleri sezgilere hitap ediyor. VAS, SG ve TTO'dan farklıdır, çünkü katılımcının bir şeyden vazgeçmesini gerektiren bir seçim içermemektedir. Düşük bir değer vermede hiçbir fedakârlık söz konusu olmadığında, bunu yapmak kolaydır. SG ve TTO ile ya ölüm riski (SG) ya da yaşam boyu (TTO) vazgeçme anlamında bir fedakârlık söz konusudur. Bu, bireyin düşük zımni bir değer ifade etme eğilimini kısıtlar. SG ve TTO arasındaki en büyük fark, TTO'daki kesinliğin aksine SG'deki belirsizliğe göre olmasıdır, bu nedenle riskten kaçınan katılımcılar, SG altında daha yüksek örtülü sağlık durumu değerleri verecektir. Ayrıca, TTO'da, bireyin işlem yapması istenen zamanın bir kısmı, verilen zamanın sonunda kalan ve eğer bu uzak yıllara daha az ağırlık verilirse (yani, eğer pozitif zaman tercihi varsa) sonrasında katılımcılar bu yılları daha isteyerek bırakacaklardır. 

Bir bireyin Q değerini ölçmeye yarayan bu üç yönteme ek olarak, bir sağlık durumunun sosyal değerini (SV) diğerine kıyasla inceleyen kişi değiş tokuş (Person Trade Off-PTO) yöntemi vardır. Bunu, katılımcılardan bir kişinin hayatını yaşamaya ve N kişilere tanımlanmış bir sağlık durumunda tedavi etmek arasında bir varsayımsal seçim yapmalarını düşünmelerini isteyerek yapar. Sorun, iki programın eşit derecede iyi olduğunu düşünmesi için N'nin ne kadar büyük olması gerektiğidir?

PTO'dan alınan değerlerin, TTO ve SG'den alınan bireysel fayda yerine, sağlık devletlerinin sosyal değerini yansıtması amaçlanmıştır. Tanımlayıcı sistemin seçimi gibi, literatürde çıkarma tekniğinin tercih edilen olduğu konusunda çok fazla anlaşmazlık vardır. 

1.4 Hangi Mal veya Hizmet Değerleniyor?

Şekilde gösterildiği gibi, sağlık yararlarına dayalı sınırlı WTP formuna odaklanılsa bile, değerleme için bir mal veya hizmetin tanımlanabileceği en az üç yol vardır:

1) Belirli bir sağlık sonucu için WTP'yi bulmak (W); 

2) Belirsiz sağlık sonuçları olan bir tedavi için WTP'yi bulmak (W *); 

3) Gelecekteki kullanım ve tedavi sonuçlarının belirsiz olduğu bir tedavi programına erişim için WTP'yi bulmak (W **). 

Sağlık hizmetleri piyasası başarısızlığı refah ekonomisi ile tutarlı olarak, değer ya da hizmetin bu üç tanımı arasındaki temel ayrım ise belirsizliktir. W ve W * arasındaki fark, belirli bir tedavi için sonuçlara ilişkin olarak arz tarafındaki belirsizliğin dâhil edilmesidir. W ** 'a geçerken, talep tarafındaki belirsizliğin de eklenmesi gerekmektedir ve bireylerin bir sağlık bakım programı için WTP'leri de sorulmaktadır. Çünkü gelecekte bu hizmete ihtiyaç duyup duymadıklarını ya da talep edip etmeyecekleri bilinememektedir. 

Belli bir sağlık sonucuna değinmek bir QALY için “gölge fiyatı” bulmanın CUA (maliyet fayda analizi) ve CBA arasında yararlı bir köprü olabileceği düşünülmektedir. Sağlık durumu ölçütleri ve WTP arasındaki ilişki üzerine bazı ampirik çalışmalar da yapılmıştır. Belirsiz sonuçlarla tedaviye değer vermek (W*), WTP'nin bazı sağlık sonuçlarına ilişkin temel tahminlerinin bir sınırlamasının bulunması nedeniyle sağlık bakım programlarının sonuçlarının doğası gereği belirsiz olduğu yönündedir. Bu nedenle, W* altında ölçümün amacı, cevap verenin kesinlik kazanmadığı ancak kesinliği olmayan sonuçları olan bir tedavi programını tüketmek için ödemek istediği azami miktarı belirlemektir. Her ne kadar program için beklenen para değerlerini belirlemek amacıyla bazı sağlık değerlerini olasılıklarla çarpabilirse de, doğrudan belirsiz beklentiler (W*) üzerinden toplanan değerler, bireylerin gelir açısından tarafsız olmaları durumunda, beklenen değerlerle aynı olacaktır. Bir tedavi programına erişimin değerlendirilmesi (W **) ise; en gelişmiş ülkelerde bile sağlık hizmetlerinin sigorta veya vergi katkıları temelinde finanse edildiğini ve sunulduğu gözlemlenmektedir. Bu, sağlık hizmetleri piyasasının önemli bir özelliğini yansıtmaktadır ki bu hastalık ve sağlık bakımı talebi belirsizdir. Bu tür sigorta veya vergi düzenlemelerinin sonucu; kişilerin, hizmetin sunumu anında tam maliyetini (varsa) karşılamamasıdır. Dolayısıyla,  WTP ile ilgili soruların bu talep tarafındaki belirsizliği içerecek şekilde çerçevelenmesi gerektiği düşünülmektedir. 

2013 yılında İran'da trafik kazalarının maliyetini hesaplamak için ödeme istekliliği (WTP) yöntemi kullanılarak yapılan örnek bir çalışmada; araç yolcuları, yayalar, araç sürücüleri ve motosikletliler için dört senaryoda WTP verileri toplanmıştır. Son analiz Weibull ve maksimum olabilirlik metodu kullanılarak yapılmıştır. Ortalama WTP, 2.612.050 İran riyali (IRR) olarak bulunmuştur. Yaşamın istatistiksel değeri; 20,408 ölüm, 402,314,106,073,648 IRR (Satın alma gücü paritesine dayanan 13.410.470.202 ABD doları) (27 Şubat 2014). Yaralanma bedeli 25.637.870.872 ABD doları olarak tespit edilmiştir (2013 yılında 318.802 kişi yaralandı, günlük 311 trafik hacmi ve 250 iş günü için günlük 31.030 IRR ödeme yapıldı.). 

1.5 Sağlık Politikası Kararları İçin Sağlık Etkilerinin Değerlemesi

Sağlık hakkı, “İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi” nin 25. Maddesine göre, temel insan haklarından biridir. Bu Bildirgede, “Gerek kendisi gerek ailesi için yiyecek, giyim, konut, tıbbi bakım ve gerekli sosyal hizmetler  de dâhil olmak üzere, sağlık ve refahını sağlayacak uygun bir yaşam düzeyine ve işsizlik, hastalık, sakatlık, yaşlılık veya geçim olanaklarından kendi iradesi dışında yoksun bırakacak başka durumlarda ”herkesin sahip olması gereken “güvence hakkı” içinde yer alan temel unsurlardan biri olarak kabul edilmiştir. 

Bir mal ya da hizmetin kamu kuruluşu tarafından mı yoksa özel kuruluşlarca mı üretileceği de bir politika sorunudur. Sağlık politikası en genel tanımıyla; sağlık sisteminin kurumlarını, hizmetlerini ve finansman düzenlemelerini etkileyen tüm eylemleri içerir. Aynı zamanda sağlık politikası, sağlık hizmetlerinin ötesinde, sağlık üzerinde etkisi olan tüm kamu, özel ve gönüllü örgütlerin eylemlerini de kapsamaktadır. Bir başka ifade ile sağlık politikası; birleştiğinde sağlık hizmetlerinin sunumu ile ilgili uygulamaya dair strateji ya da yaklaşımları oluşturan birbirleriyle ilişkili kararlar ağıdır denilebilir. Ayrıca sağlık politikaları, politika belirleme sürecinin en doğru şekilde sonuca ulaşması için mevcut sağlık hizmetlerinin yanı sıra sağlık üzerinde etkisi olan her türlü çevresel ve sosyo-ekonomik etkiler üzerinde de çalışmalar yapmayı gerektirmektedir. 

Sağlık politikalarının oluşturulması sürecinde “Sağlık politikasının amacı ne olmalıdır?” sorusu, politik aktörlerin sorması gereken en temel soru olmalıdır. Bu çerçevede bu amacı sadece, “her hastaya tedavi olanağı sağlamak” şeklinde tanımlamak yeterli olmaz. Çünkü sağlam kişileri hastalık ve kazalardan korumak, tedavi edilmelerini de sağlamak bir o kadar önemli ve gereklidir. Bu nedenle sağlık hizmetlerinin amacını, bir başka deyimle sağlık politikalarının amacını daha geniş olarak, Dünya Sağlık Örgütü’nün ilkeleri çerçevesinde saptamak daha doğru olacaktır. Günümüzde oluşturulan sağlık politikaları da dâhil birçok alandaki politikaların hazırlanması, planlanması, uygulanması, denetlenmesi gibi birçok basamağı devlet ve hükümetler tarafından hazırlanmaktadır. Ancak sağlık sektörünün oldukça hassas bir yapıya sahip olmasından dolayı, devlet kontrolü olmaksızın sağlık politikaları hazırlamak düşünülemez. Çünkü sağlık hizmetlerinin üretilmesi ve daha sonraki aşamalarda devletin en büyük rolü üstlenmesinin en önemli sebebi sağlık hizmetlerinin sahip olduğu olağanüstü karmaşık ve hassas yapıdır. 

Her alanda, performansı ve hesap verebilirliği artırmak, tüm paydaşların çıkarlarını ve faaliyetlerini birleştiren ortak bir hedefe sahip olmanıza bağlıdır. Bununla birlikte, sağlık hizmetlerinde paydaşların, hizmetlere erişim, karlılık, yüksek kalite, maliyet tutma, güvenlik, uygunluk, hasta merkezli olma ve memnuniyet dâhil olmak üzere çoğu zaman çelişkili amaçları vardır. Hedeflerle ilgili netlik eksikliği, farklı yaklaşımlara, sistemin oyununa ve performans geliştirmedeki yavaş ilerlemeye yol açmıştır. 

Hastalar için yüksek değere ulaşmak, harcanan dolar başına elde edilen sağlık sonuçları olarak tanımlanan değerle, sağlık hizmeti sunumunun temel hedefi haline gelmelidir. Bu amaç, hastalar için önemli olan ve sistemdeki tüm aktörlerin çıkarlarını birleştiren şeydir. Değer iyileşirse, sağlık sisteminin ekonomik sürdürülebilirliği artarken, hastalar, ödeme, sağlayıcılar ve tedarikçiler faydalanabilir.

Değer her zaman müşteri etrafında tanımlanmalı ve iyi işleyen bir sağlık sisteminde, hastalar için değer yaratma, sistemdeki diğer tüm aktörlerin ödüllerini belirlemelidir. Değer, girdilere değil sonuçlara bağlı olduğundan, sağlık hizmetlerinde değer, sunulan hizmetlerin hacmi değil elde edilen sonuçlar ile ölçülür ve odağın hacimden değere kaydırılması merkezi bir zorluktur. Ne de kullanılan bakım süreci ile ölçülen değer değildir; süreç ölçümü ve iyileştirme önemli taktiklerdir, ancak sonuçların ve maliyetlerin ölçümünün yerine geçemez.

Değer, maliyetlere nazaran sonuçlar olarak tanımlandığı için verimliliği kapsar. Elde edilen sonuçlara bakılmaksızın maliyetin düşürülmesi tehlikelidir ve kendini yenilgiye uğratır, yanlış “tasarruflara” yol açar ve potansiyel olarak etkili bakımı sınırlandırır.

Değer denkleminin paydaşı olan sonuçlar, doğal olarak duruma özgü ve çok boyutludur. Herhangi bir tıbbi durum için, hiçbir sonuç bakımın sonuçlarını yakalayamaz. Denklemin paydası olan maliyet, bireysel tıbbi hizmetlerin maliyeti değil, hastanın tıbbi durumu için tam bakım döngüsünün toplam maliyetini ifade eder. Maliyeti düşürmek için, en iyi yaklaşım genellikle başkalarına duyulan ihtiyacı azaltmak için bazı hizmetlere daha fazla harcama yapmaktır.

Sağlık hizmeti sunumu, hastanelerden hekimlerin uygulamalarına ve tek servis sağlayan birimlere kadar çok sayıda örgütsel birim içermektedir, ancak bunların hiçbiri, değerin gerçekten yaratıldığı sınırları yansıtmaz. Değer ölçmek için uygun birim, bir dizi hasta ihtiyacının karşılanmasında başarıyı birlikte belirleyen tüm hizmetleri veya faaliyetleri kapsamalıdır. Bu ihtiyaçlar, hastanın en iyi şekilde entegre bir şekilde ele alınan, birbiriyle ilişkili bir tıbbi durum kümesi olarak tanımlanan tıbbi durumu tarafından belirlenir. 

Tıbbi bir durumun (veya hasta popülasyonunun) bakımı, genellikle birden fazla uzmanlık ve sayısız müdahaleyi içerir. Hasta için değer, tüm bakım döngüsü boyunca sağlayıcıların birleşik çabaları tarafından yaratılır. Nihai sonuçlara yönelik herhangi bir müdahalenin faydaları, bakım döngüsü boyunca diğer müdahalelerin etkinliğine bağlı olacaktır. 

2. Kaynakça

1. Johannesson M. Theory and Methods Of Economic Evaluation Of Health Care. 4th ed.: Springer Science, Business Media B.V.; 1996.

2. Scott , Maynard , Elliott. Advances in Health Economics West Sussex: John Wiley & Sons, Ltd; 2003.

3. Drummond MF, Sculpher MJ, Claxton K, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Fourth edition ed. Oxford: Oxford University Press; 2015.

4. Glover , Xirasagar , Jeon , Elder , Piper CN, Pastides. A Human Capital Approach to Reduce Health Disparities. Journal of Health Disparities Research and Practice. 2009 Spring; Volume 3(Number 1).

5. Smeulders , Crama , Frits C. R. S. Revealed preference theory: An algorithmic outlook. European Journal of Operational Research. 2018 Nisan; 803-15(272).

6. Hausman. Contingent Valuation: From Dubious to Hopeless. Journal of Economic Perspectives. 2012 Fall; 26(4).

8. Nocera , Telser , Bonato D. The Contingent Valuation Method in Health Care. 1st ed.: Springer Science+Business Media Dordrecht; 2003.

9. Elgar. The Elgar Companion to Health Economics Jones AM, editor. Northampton, Massachusetts: Edward Elgar Publishing Limited; 2006.

10. Krupnick AJ. Valuing Health Outcomes:Policy Choices and Technical Issues. Northwest, Washington, D.C.: Resources for the Future; 2004.

11. Phillips CJ. Health Economics: an introduction for health professionals. First published ed. Massachusetts: Blackwell Publishing Ltd; 2005.

12. Zweifel , Breyer , Kifmann M. Health Economics. Second Edition ed. Verlag Berlin Heidelberg: Springer is part of Springer Science+Business Media; 2009.

13. Olsen A. Principles in Health Economics and Policy New York: Oxford University Press; 2009.

14. Ainy E, Soori , Ganjali , Le , Baghfalak. Estimating Cost of Road Traffic Injuries in Iran Using Willingness to Pay (WTP) Method. PLoS ONE. 2014 December; 9(12).

18. Porter ME. What Is Value in Health Care? The New England Journal Of Medicine. 2010 December;(23).